作者：李涛
广东省人民检察院一级检察官、助理检察员
国家检察官学院广东分院检察教官
来源：为你辩护网
正文
图片随着我国保险事业的迅猛发展，利用保险制度漏洞实施欺诈行为骗取高额保费的案件时有发生。利用保险合同进行诈骗，所骗金额一般较大，对我国保险市场的正常秩序构成严重威胁，严重扰乱了保险业的发展，侵犯了保险公司的合法权益，进而危及人民群众享有的正当保险福利。在司法实务中，保险诈骗行为与民事欺诈行为的区分一直是实践中的难点问题，具体程度的拿捏把握颇为考验法律人的功底。本文通过一则案例，重点阐述保险诈骗与民事欺诈区分的标准及程度的把握，进而提出正确区分二者的路径方法。
一、以案说法看保险诈骗与民事欺诈事实认定的难点
（一）案情简介
广东省惠州市某建设集团有限公司施工人员徐某，在一天驾驶电动车时不慎与一辆小轿车发生碰撞，经交警部门认定小轿车负全责，徐某无责任。经鉴定，徐某为二级伤残。徐某所在公司曾向广东某保险公司投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》一份。事故发生后，徐某向保险公司报险，隐瞒了自己无证驾驶改装电动车、未戴头盔以及本人属农村户口的事实，并虚构出自己驾驶电动车是为给公司采购原材料的事实，向保险公司提出按照城市户口标准赔偿保险金约71万元的要求。保险公司经过调查核实，识破徐某的谎言，认为徐某以非法占有为目的，虚构事实，隐瞒真相，企图骗取高额保费，因自身意志以外的原因（保险公司自行发现真相）而未得逞，已构成保险诈骗罪未遂，遂向公安机关报警要求追究徐某刑事责任，并不予赔偿徐某保险金。后公安机关未予立案，法院依法受理了徐某提起的保险合同纠纷民事诉讼。最终在法官主持调解下，保险公司与徐某家属经过协商以赔偿徐某保险费人民币45万元调解结案。
（二）争议焦点
本案争议的焦点在于：如何区分保险诈骗与一般保险合同纠中的民事欺诈行为。
所谓保险诈骗，是指以非法获取保险金为目的，违反保险法规，采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法，向保险公司骗取保险金，数额较大的行为。犯罪主体具体为投保人、被保险人、受益人，在客观行为方面表现为违反保险法规，采取虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法，骗取较大数额保险金的行为。在主观方面要求行为人必须具有非法占有保险金的目的，而这恰恰是实务中区分民事欺诈行为所面临的难点问题。
从案件事实来看，徐某对已发生的保险事故编造虚假的内容，隐瞒有可能影响赔偿金额的关键事实，其外在客观表现与一般意义上的保险诈骗行为似乎没有区别，都是企图利用不正当手段骗取保险公司高额保费，使保险公司陷入认识错误而使自己获得预期利益，似乎完全符合我国刑法第198条明确列举的保险诈骗模式的第二种情形，即“投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金”。但是，结合保险诈骗罪的构成要件，综合全案证据情况分析，徐某的行为与一般保险诈骗行为有较为明显的不同，更符合民事欺诈的行为定性。
二、正确区分保险诈骗与民事欺诈的方法论分析
办案结果并不是最重要的，办案的思维路径及相关方法才值得法律工作者深入研究。保险诈骗罪属于诈骗类犯罪的一种，一般诈骗行为手段通常表现为：无中生有、编造虚假事实、故意隐瞒真相、以假充真、以合法形式掩盖骗取对方财物的非法目的并规避法律等。具体到保险诈骗罪而言，刑法第198条规定了保险诈骗行为五种常见模式，其中又以第二种模式在实务中与一般民事欺诈行为较难区分，本案即属一例。笔者结合办案实践，提出区分保险诈骗与民事欺诈行为的若干路径方法，并进而提出解决此类纠纷的对策建议。
（一）明确待证事实：行为人是否具有非法占有保险金的主观故意
笔者认为，保险诈骗罪中的“诈骗”应当做规范性限缩解释，并不是一般意义上的虚构事实、隐瞒真相就构成保险诈骗罪中的“诈骗行为”。从程度上讲，保险诈骗罪中的“诈骗”程度较一般民事欺诈行为相比要高。没有诈骗行为肯定不构成保险诈骗罪，但有诈骗行为却不一定构成保险诈骗罪。区分二者最关键的一点在于：行为人是否具有非法占有保险金的主观目的。明确这一待证事实有助于我们理清解决问题的思路，找准解决问题的方向。构成保险诈骗罪必须要求具有非法占有保险金的主观恶意，最典型的保险诈骗行为就是虚构损害事实或者故意制造损害事实骗取保费。而在本案中，徐某遭受损害的事实客观存在，其主观上只是想多争取保险金，并没有非法占有保险金的主观故意。有观点认为，对企图通过“骗”多争取的保险金部分应当定性为具有非法占有目的，笔者认为此种情形下不能一概而论，应结合个案证据情况，围绕“是否具有非法占有保险金的主观目的”这一事实综合分析判断。
（二）运用证明方法：围绕待证事实多角度论证形成证据锁链
笔者认为，本案中认定徐某是否构成保险诈骗罪应当坚持主客观相统一的原则，不能简单地将行为人采取的违反道德的欺诈行为与案件其他事实分离开来单独评价，更不宜将徐某行为时的主观故意人为划分为“应得的保险金不具有非法占有目的”和“企图骗取的高额保险金具有非法占有目的”，应当充分考虑到徐某编造的一系列谎言仅仅是为了在保险理赔范围内为自己多争取利益，而不是为了非法占有保险金。具体可以围绕以下几个要素展开论证：
第一，徐某作为投保人的主体资格是否真实可靠。本案中，徐某没有虚构自己的主体身份，其作为投保人的主体资格真实。实务中时常遇到行为人不属于投保人、被保险人或者受益人而冒充具有主体资格的情形，那么在认定诈骗行为性质时就一目了然，可以准确认定冒充者具有非法占有保险金的主观恶意。
第二，徐某主观上对自己行为性质的认识。徐某在笔录中坦言，自己只是一个打工的，出了这样的事故只是想多争取些保费，之所以说谎是为了怕保险公司以自己有过错为由少赔甚至是不赔。由此可见徐某并没有非法占有保险金的主观恶意，随后的民事诉讼也让徐某依法获得了保险金赔偿。
第三，徐某在报险过程中有无诈骗行为。本案中徐某自身身体健康受到侵害的事实确凿，实施报险行为无可厚非。只是在报险后有隐瞒部分真相、虚构部分事实。但其真实目的是为了多争取保险金，而不是非法骗取保险金，并且这种“欺诈”的行为程度与构成保险诈骗罪所要求侵害法益的严重程度相距甚远。
第四，徐某有无实际骗得保险金。保险金是指按照保险法规，投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，待发生合同约定内的事故后获得的一定赔偿。本案中徐某隐瞒和虚构的事实被保险公司查出，并未实际骗得保险金。最高人民检察院在《关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理问题的答复》中明确，行为人已经着手实施保险诈骗行为，但由于意志以外的原因未能获得保险赔偿的，是诈骗罪未遂；情节严重的，应当依法追究刑事责任。而徐某的行为显然没有达到情节严重的程度。
通过“主体资格+主观认知+行为定性+实际结果”四方面综合分析形成证据锁链，证实徐某不具有非法占有保险金的主观故意，其实施的欺诈行为也没有达到构成保险诈骗罪所需达到的程度要求。
（三）树立正确思维：在案件事实基础上妥善解决保险合同纠纷
本案暴露出现实生活中保险领域出现纠纷后“重刑轻民”的思维倾向。当出现民事纠纷时，作为受害一方往往首先想到的是公权力救济，总认为公权力救济比较有力有效，本案中的保险公司即是如此。因此，树立正确的定纷止争思维显得尤为重要。本案中徐某虚构事实、隐瞒真相的行为应定性为一般民事欺诈行为，其核心理由就在于徐某主观上没有非法占有保险金的主观故意。徐某虽然谎称自己驾驶摩托车过程中有戴头盔，自己外出办事是为了公司利益，并隐瞒了驾驶车辆经过改装和自己农村户口的事实，在行为外观上与诈骗行为十分相似，但综合考量徐某的主观因素及案件来龙去脉，与保险诈骗罪中的犯罪行为具有较为明显的不同。回到本案中，徐某也为自己的谎言付出了代价，虽然最终调解结案，徐某也获得了赔偿，但不可否认的是徐某的谎言给法官留下了不良印象，在最终确定赔偿金额方面也不可避免产生了消极影响。
三、关于区分保险诈骗与民事欺诈行为的再思考
本案最终以民事调解的方式结案，但留给我们的思考却没有结束。在保险合同纠纷中，投保人往往处于较为弱势的一方，如同本案中的徐某，作为一名外来务工人员，身体遭受重创，如果不能得到合理的赔偿救济，必将引发新的社会问题。因此在办案过程中一定要注意甄别案件性质，坚持办案法律效果、政治效果和社会效果有机统一的办案理念，除了注意掌握区分保险诈骗与民事欺诈的路径方法外，还可以从以下几个方面思考和把握保险诈骗与民事欺诈区分问题。
（一）立足保险合同，准确解读合同条款
本案中，保险公司结调查获知，徐某属于无证驾驶，没有戴安全头盔，案发时没有驾驶在最右侧车道。根据国务院《关于加强道路交通安全工作的意见》、公安部《关于加强电动自行车管理的通知》，以及惠州当地颁布的《惠州市超标电动自行车过渡期管理办法》等相关规章规定，徐某驾驶的电驱动两轮车蓄电池大于48伏特属于“超标电动自行车”，使用超标电动自行车应当持有摩托车类驾驶证、驾驶时戴头盔、在机动车道最右侧行驶并购买交强险，而本案中的徐某却没有遵守这些规定。此外，在徐某公司购买的《建筑施工人员团体意外伤害保险》合同条款中对免责情形作出了约定，本案事故发生时徐某正处于无证、高危驾驶机动车的违法违规状态，而且案发路段也不是施工方指定的集中生活区域，其行为属于保险合同免责事由之一。由此推断，徐某虚构事实、隐瞒真相具有一定的针对性，其目的还是想多争取保险金。可见立足保险合同本身，准确解读相关条款，对于区分保险诈骗与民事欺诈具有一定的参考意义。
（二）甄别行为性质，合理界定保险责任
本案中保险公司承认了自己具有保险责任，但是也明确指出了徐某具有欺诈行为。徐某隐瞒了自己属农村户口的事实，依据惠州市城镇居民的标准请求赔付保险金计算有误，索赔金额过高。而且案发时徐某驾驶的车辆已经被广东省工商局认定为禁止销售的缺陷商品，不能上路，徐某本身存在一定过错，依法可以减轻保险公司赔偿责任。此外，依据保险合同，在二级伤残的情况下，获赔比例是90%，其他的费用不在保险合同约定的赔付范畴。综上可知，徐某提出的约71万元的索赔金额诉求明显过高，其谎报、隐瞒行为的定性应为民事欺诈，超出应得保险金部分的相关诉求依法不予支持。在甄别行为人欺诈行为性质的基础上再来谈保险责任，合理划清责任界限，是区分保险诈骗与民事欺诈行为的一个重要视角。
（三）把握入罪标准，坚持主客观相统一的定罪原则
思想决定行为，主观目的支配客观行为，客观行为体现主观目的。在处理保险诈骗罪，甚至是办理整个诈骗类刑事案件过程中，都必须要坚持主客观相一致的定罪原则，特别要注意综合全案事实证据分析判断。司法实务中，要准确把握“编造虚假的原因或夸大损失”骗保的程度，这个程度必须是让保险公司已经错误出险或者是陷入到出现错误的高度可能性风险中。根据最高人民检察院、公安部《关于经济犯罪案件追诉标准的规定》，进行保险诈骗活动，涉嫌下列情形之一的应予追诉：1.个人进行保险诈骗，数额在1万元以上的；2.单位进行保险诈骗，数额在5万元以上的。除了金额的大小，是否实际骗得保险金以及诈骗情节是否严重等都是正确把握罪与非罪的重要参考因素。坚持主客观相统一，把握入罪标准，是区分保险诈骗与民事欺诈行为的重要依据。
综上所述，保险诈骗与民事欺诈标准及程度的区分与把握需要结合个案证据情况综合分析，在明确待证事实的前提下，综合运用多种证明方法，围绕主体资格、主观认知、行为定性、实际结果等多个要素展开论证，在明确案件事实的基础上妥善解决保险合同纠纷。当然，所谓的路径方法只是相对而言，还需要立足合同条款，正确界定保险责任，精准把握入罪标准等。笔者抛砖引玉，期待引发保险诈骗与民事欺诈区分标准及程度问题更深入的研究和思考。
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