【理论】涉医保诈骗案中，如何认定涉案医院的相关人员是否构成诈骗罪？

近几年，部分具有医保定点资格的医院及相关人员，通过药房工作人员虚录药品、住院部医护人员虚开药品、伪造病人住院记录、介绍病人虚假住院，通过“阴阳处方”、虚增住院天数和用药量等方式骗取医疗保险基金的案件比较多发。

　　前几天金律师接触了一起被控医保诈骗的案件，对于此类案件中医院的相关运作模式能否以诈骗罪定性？即使医院的运作模式可能涉嫌诈骗罪，相关涉案人员能否被追究诈骗罪的刑事责任？该类案件司法实务中该如何为涉案人员进行辩护，特别结合案情做以下几点分析：

　　一、如果是典型的具有虚构住院记录、开药记录、开两套处方的模式下，涉案行为具有明显的诈骗性质，可考虑做罪轻辩护

　　诈骗罪的典型特点是虚构事实、隐瞒真相，说白了就是从无到有。具体到医保诈骗案中，对于部分案件中涉案医院及其相关涉案人员故意伪造住院记录、开药记录，或者是故意开具“阴阳处方”的操作模式下，对于该等虚假事实亦无法做出合理、有效辩解的，则该模式明显属于虚构事实、隐瞒真相，骗取国家医保基金的诈骗行为，再坚持打全案诈骗罪的定性，是不切实际的。

　　对于该类型的运作模式，基本辩护思路是考虑是否能把涉案人员从医院或者是医院部分责任人员的整体中抽离出来，做无罪辩护；如果不具有上述空间，则只能考虑从涉案数额、主从犯等方向做诈骗罪的罪轻辩护。

　　二、药品回流模式下，涉案人员是否成立诈骗罪？

　　我们在办案过程中了解到，部分医院并没有上述典型的虚构住院记录、开药记录、开阴阳处方等诈骗行为，而是在实际治疗过程中，存在多开或者说是开多了药品的情况。比如医生给病人开了三瓶药，最终病人只打了两瓶，医院将没有用掉的药品回流，但是医保基金的结算仍是按照三瓶药的标准，因此办案机关指控涉案人员“虚开”药物，骗取医保基金。

　　此类模式下认定诈骗罪的关键，是医生给病人开具的药品是否符合病人实际接受治疗需求的药品“量”的标准，比如按照病人的实际治疗需求本就可以开具三瓶药，但是实际操作中基于各种现实情况最终只使用了两瓶药物，此时药物回流行为就不能肆意认定系诈骗犯罪故意下支配的欺骗行为。

　　其实质是药品到底是涉案人员故意多开、虚开，还是符合标准但存在开多了的情况，此即认定涉案人员是否实施了诈骗行为的关键。

　　三、哪些涉案人员会被认定为骗取医保基金的相关责任人员？

　　绝大多数被控为医保诈骗的案件，办案机关都会将第一矛头指向医院院长，其逻辑是院长属于涉案医院的主要负责人，同时下面的员工亦是受院长、领导直接或间接指示从事相关行为，且获取相关不法收益，因此院长通常会被列为第一被告人。

　　司法实务中，除了部分由医院个别职员单独实施的骗取医保基金的行为，其他的只要认定具有医院整体诈骗性质的案件，往往都是按照这样的逻辑。那么又会衍生出一个问题，按照办案机关的指控逻辑，除了院长之外，涉案医院中还有哪些人员需要承担诈骗罪的刑事责任？

　　笔者近期接触的案件中，当事人属于涉案医院某部门的主任。家属一直跟我反映，这个案件是因为药品回流问题被定性为诈骗罪，而药品回流主要发生在护士层面，当事人并没有实际参与，家属困惑为什么当事人也会被指控为诈骗罪？

　　其实在以医院为主体的骗保案件中，由于公安机关往往是对整个医院所实施的药品回流、骗取医疗保险基金的行为进行整体定性，即具有认定整个单位实施犯罪行为的性质。但是毕竟诈骗罪没有单位犯罪一说，故在司法实务中，办案机关虽不认定单位犯罪，但实际上仍可能按照单位犯罪的处罚原则，确定涉案医院的主要负责人以及其他相关的责任人员进行定罪处罚。

　　换言之，本案中当事人能否被定诈骗罪，核心有两点：

　　1.当事人是否参与实施具体的诈骗行为？2.当事人是否属于涉案医院的领导层、对于单位实施医保诈骗行为是否具有决定、决策权？

　　从这个角度来说，对于一些在单位整体行为中作用有限，或者没有决定、决策权，只是按照领导的安排从事相关职能工作的涉案人员，可能不按照相关责任人员的定性予以追究。

　　所以这个案件我一再向家属核实：当事人在单位的具体职位、有没有参与药品回流的具体行为、有没有参与骗取医疗保险基金的具体行为、有没有对相关行为的决定、决策权、有没有在骗取医疗保险基金的相关文件上签字、医院有没有开会讨论实施相关涉案行为、当事人有没有参与会议、是否表态、有没有直接性的收益等等事实。

　　上述事实，一方面在于确定当事人是否参与实施具体的涉案行为；另一方面是确定当事人对于涉案行为是否有决定、决策权，从而判断办案机关是否会以主要负责人或是其他相关责任人员对当事人进行入罪。

　　家属告知我没有上述事实，当事人并不参与开药，只是每天定时对住院病人的用药情况进行确认；同时当事人虽属于涉案医院的某部门主任，但对医院的日常管理并没有决策权，也没有从骗取医保基金的相关行为中获得直接性的利益，但对于医院是否开会讨论实施相关涉案行为，家属并不清楚。

　　这样的案件，后续需要做的是结合案件事实和证据，向办案机关出具详尽的、有理据的法律意见书。一方面论证当事人没有实施骗取医保基金的具体行为、没有从中获利；另一方面即使从单位整体行为的角度，也应论证当事人不属于涉案医院的主要负责人，或是涉案行为的其他责任人员，不应承担诈骗罪的刑事责任。

　　本文是金翰明律师在办案过程中的经验总结和理论研究，以期对维护涉案人员的合法权益和司法实务作出有益贡献。