国家医保局曝光2021年第六期违规结算医保基金典型案件

12月10日，国家医保局曝光2021年第六期违规结算医保基金典型案件。或冒名刷卡就医、或伪造住院病历、或虚构医药服务项目……江西省宜春市丰城君康医院、山东省青岛市莱西万家居医院、宁夏回族自治区中卫市仁爱医院等9家医疗机构存在骗保行为。

骗保569万元 湖南凤凰为民同济医院原法人被判15年

其中，2016年7月至2018年7月，湖南省湘西州凤凰县凤凰为民同济医院以挂空床、延长住院天数、虚假用药等手段，骗取医保基金5690000元。该医院原法人犯被判处有期徒刑十五年，追缴违法所得，没收个人财产1000000元。同时，其他11位涉案人员均因诈骗罪分别受到刑事处罚。

目前，凤凰县医保局已解除与该院签订的医保定点协议，损失的医保基金5690000元已全部追回。

编造病历、虚开发票 宁夏中卫仁爱医院骗保逾462万元

在9例典型案例中，宁夏回族自治区中卫市仁爱医院骗保金额同样超过百万元。据了解，2017年8月至2020年6月，中卫市仁爱医院通过伪造药品购销票据、虚开增值税普通发票等方式骗取医保基金4442800元；通过编造住院病历、降低住院指征、挂床住院等方式骗取医保基金179600元，共涉及医保基金损失4622400元。

目前，公安机关已对此立案调查，损失的医保基金4622400元已追回，行政罚款已全部缴纳。此外，当地医保部门已解除与该院签订的医保服务协议，终止医保服务。

国家医保局累计追回医保基金约506亿元

医保基金是民众的“保命钱”和“看病钱”，基金安全涉及广大民众的切身利益。一直以来，国家医保局、公安部、国家卫健委等部门重拳打击欺诈骗保行为。

记者了解到，在国家医保局12月8日举行的媒体通气会上，中国国家医疗保障局基金监管司司长蒋成嘉介绍，2018年至2021年10月，国家医保局累计追回医保基金约506亿元。

附：

国家医疗保障局曝光台2021年第六期曝光典型案件（9例）

一、江西省宜春市丰城君康医院违规结算医保基金案

2021年3月，江西省宜春市丰城医疗保障局根据群众举报线索调查后发现，宜春市丰城君康医院存在人证不符、冒名刷卡就医、未按照规定保管治疗检查记录药品和医用耗材出入库资料等问题，以上问题共涉及医保基金436600元。依据《中华人民共和国社会保险法》和《宜春市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违法结算的医保基金，并依法处以2倍行政罚款；2、责令该院加强医保管理，对存在的问题限期整改；3、对提供举报线索的群众发放举报奖励金8732.9元。目前，损失的医保基金436600元已追回，2倍行政罚款873200元已全部缴纳。

二、山东省青岛市莱西万家居医院违规结算医保基金案

2021年4月，青岛市医疗保障局调查发现，莱西万家居医院于2019年1月至9月、2020年2月至5月期间，存在伪造住院病历、病历医嘱与实际治疗或收费不相符、将自费检查项目纳入统筹支付、检验报告单雷同、无指征或重复检查治疗、超限定范围用药、药品账实不符等违法违规违约行为，以上问题共涉及医保基金158990.95元。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》和《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回损失的医保基金，并依法处以行政罚款；2、对相关医保医师给予考核扣分处理；3、解除与该院签订的医保服务协议；4、对其伪造住院病历涉及的骗保行为移送当地公安机关依法调查处理。目前，损失的医保基金158990.95元已追回，行政罚款已全部缴纳。

三、湖南省湘西州凤凰县凤凰为民同济医院违规结算医保基金案

2018年7月，湖南省湘西州凤凰县医疗保障局稽核发现凤凰为民同济医院涉嫌骗保，凤凰县医保局第一时间暂停与该院签订的医保定点协议，并向凤凰县纪委监委移交涉嫌骗保线索，与县纪委监委、县公安局组建专案组开展联合调查，并通过第三方审计全面开展调查取证工作。2021年9月，湘西州中级人民法院做出终审判决，判定凤凰为民同济医院自2016年7月至2018年7月，以挂空床、延长住院天数、虚假用药等手段，骗取医保基金5690000元，判处医院原法人吴某某犯诈骗罪有期徒刑十五年，追缴违法所得，没收个人财产1000000元，对其他涉案人员吴某某、田某某等医师、护理、财务等共11人，均以诈骗罪分别予以刑事处罚。同时凤凰县法院对1名与此案相关的违法公职人员予以刑事处罚。县纪委监委对9名监管履职不到位公职人员进行党纪政纪处分。目前，凤凰县医保局已解除与该院签订的医保定点协议，损失的医保基金5690000元已全部追回。

四、广东省河源市东源县义和康复医院违规结算医保基金案

2020年8月，广东省河源市医保部门对东源县义和康复医院进行现场检查中发现，该院存在低标准入院、高套分值、超适应症开展理疗等情况，以上问题共涉及医保基金278591.7元。依据《广东省社会保险基金监督条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回损失的医保基金，并依法处以行政罚款；2、暂停该院康复科医保服务协议三个月。目前，损失的医保基金278591.7元已追回，行政罚款564579.92元已全部缴纳。

五、四川省阿坝州壤塘县南木达镇中心卫生院违规结算医保基金案

2021年4月，四川省阿坝州壤塘县医疗保障局收到举报线索后经过全面调查发现，壤塘县南木达镇中心卫生院存在伪造医学文书、串换药品收费、销毁医学文书、虚构医药服务项目、未严格执行药品“零加成”等违法违规行为。2020年1月至2021年3月期间，涉及违法违规结算医保基金合计308590.43元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违法违规结算的医保基金，并依法处以行政罚款；2、相关违法违纪线索移交当地纪检监察机关及卫生健康部门进一步处理。目前，损失的医保基金308590.43元已追回，行政罚款已全部缴纳。

六、西藏自治区拉萨市现代妇产医院违规结算医保基金案

2021年5月，西藏自治区拉萨市医疗保障局收到自治区医保局移交线索，反映拉萨现代妇产医院利用四楼养生会所涉嫌骗保。拉萨市医疗保障局通过暗访后会同市卫健委、市场监管局等部门对该院开展了现场调查核实及取证工作。经查明，该院存在串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算和从事理疗工作的人员均无相关资证等违法违规行为，涉及医保基金合计397485.6元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违法违规结算的医保基金，并依法处以2倍行政罚款；2、责令该院暂停中医科医疗保障基金支付12个月。目前，损失的医保基金397485.6元已追回，2倍行政罚款794971.2元已全部缴纳。

七、云南省昆明市夏世中医医院违规结算医保基金案

2020年4月，昆明市医疗保险管理局及第三方监管机构和西山区医保局对昆明夏世中医医院进行现场核查，查实该院存在虚传药品、虚传检验项目的问题，涉及违法金额共计106700元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下:1、追回损失的医保基金，并依法处以2倍行政罚款；2、责令该院加强医保管理，对存在的问题限期整改。目前，损失的医保基金106700元已追回，2倍行政罚款213400元已全部缴纳。

八、宁夏回族自治区中卫市仁爱医院违规结算医保基金案

2020年6月，宁夏回族自治区中卫市医疗保障局调查发现，中卫市仁爱医院于2017年8月至2020年6月，存在伪造药品购销票据、虚开增值税普通发票等方式骗取医保基金4442800元；通过编造住院病历、降低住院指征、挂床住院等方式骗取医保基金179600元。以上共涉及医保基金损失4622400元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1、追回损失的医保基金，并依法处以行政罚款；2、解除与该院签订的医保服务协议，终止医保服务；3、向当地税务、卫健等部门通报该院欺诈骗取医疗保障基金调查处罚情况，向当地公安机关移交案件调查相关证据材料。目前，公安机关已立案调查，损失的医保基金4622400元已追回，行政罚款已全部缴纳。

九、新疆维吾尔自治区巴州老年病医院违规结算医保基金案

2020年11月，新疆维吾尔自治区巴州医疗保障局在日常审核中发现巴州老年病医院费用突增。经巴州医保局全面调查取证后发现，该院存在以下问题：1、编造医疗文书：该院多数病历内容雷同、基本信息错误、病历记录与患者病情不符，检查报告单检查部位与医嘱、病程记录不符等情况；2、虚假住院：为非定点机构代刷医保卡套取医保统筹基金行为；3、诱导患者包干治疗：在调查中发现该院存在向就诊患者承诺每住一次院，只需要交300元或400元费用一次包干治疗的行为，以上问题涉及医保基金52500元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1、终止巴州老年病医院医保服务协议；2、追回损失的医保基金，并依法处以4倍行政罚款；3、将案件线索移交至当地司法机关。目前，损失的医保基金52500元已追回，4倍行政罚款210000元已全部缴纳。