立案作为刑事案件处理过程中的首要环节，具体操作是由公安机关或者其他执法机关来执行，通过对报案人或者受害人所提供的材料进行审查来判断是否需要追究刑事责任。今天庭立方小编将为大家介绍立案申请书范本，可供大家参考了解。

立案申请书范本

申请人(受害人)：杨X X，女，白族，19XX年XX月XX日生，云南省大理州洱源县人，住洱源县凤羽镇XXXX村21号，身份证号5329XXXXXXXXXX，联系电话1390872XXXX。

委托代理人：马培杰，云南杨守智律师事务所律师，联系电话135XXXXXXXXX。

申请事项：

请求洱源县公安局依法履行工作职责，对李X X涉嫌一案进行刑事立案侦查，依法追究李X X的刑事责任。

事实和理由：

一、基本事实：

杨X X与李X X系夫妻关系。双方于2013年08月24日登记结婚，申请人杨X X嫁入李X X家中生活。结婚后，犯罪嫌疑人李X X逐渐露出本来面目，开始长期对申请人实施家庭暴力，申请人的噩梦就此开始。据申请人回忆，申请人平均每月要遭到犯罪嫌疑人李X X的四 、五次殴打，申请人多次因为李X X的暴行致伤，并多次到医院就诊。申请人经常被李X X打得鼻青脸肿，但是为了顾及面子，申请人一直忍气吞声，没有声张。

20XX年XX月XX日生，因为家庭琐事，犯罪嫌疑人李X X稍有不满，即不分青红皂白再次对申请人拳打脚踢。殴打持续了十多分钟，李X X的家人在一旁冷眼旁观，没有任何人进行劝阻。无奈之下，申请人只好报警，随即被送至洱源县人民医院治疗。

经洱源县人民医院检查，杨X X病历显示：神清，鼻根部见一长约2.5CM纵形裂伤，左侧颌面部见一大小长约3CM×4CM皮肤软组织挫伤，左侧整个手背部见擦伤。诊断结果为：

1、鼻外伤，皮肤软组织裂伤，鼻骨骨折;

2、颌面皮肤软组织挫裂伤;

3、左手背部擦挫伤。经洱源县公安局司法鉴定中心鉴定，出具“(洱)公(司)鉴(伤)字【2015】XXX号”《活体伤情检验意见书》确定，申请人杨XX的伤情为轻伤二级。

二、犯罪嫌疑人李X X的行为已经故意伤害罪，公安机关应该进行立案侦查，依法追究其刑事责任。

《中华人民共和国》第三百八十四条规定：故意伤害他人身体的，处三年以下、或者。

犯罪嫌疑人李X X长期对申请人实施家庭暴力，此次更是变本加厉，殴打申请人致轻伤害，严重侵犯了申请人的身体健康权。犯罪嫌疑人李X X还利用申请人胆小怕事的心理，利用申请人的忍辱负重和一再退让，对被害人肆意使用暴力 ，他的行为无疑已经构成犯罪，理应承担刑事责任。

三、犯罪嫌疑人李X X不思悔改，在殴打申请人不闻不问，后没有任何歉疚，申请人坚决要求追究其刑事责任。

申请人被李X X殴打致伤后，随即被他人送往建水县人民医院住院治疗。申请人住院期间，李X X对申请人不闻不问，没有任何歉疚之意。无论是作为一名肆意殴打他人的施暴者，还是作为申请人的丈夫，犯罪嫌疑人李X X均应该对申请人的受伤情况进行过问，但是其行为实在让申请人寒心和失望，申请人绝对不会原谅其故意伤害的犯罪行为，坚决请求以故意伤害罪对其立案并追究其刑事责任。

综上所述，犯罪嫌疑人李X X长期对申请人实施家庭暴力，此次更是变本加厉，殴打申请人致轻伤害，严重侵犯了申请人的身体健康权。其行为已经构成故意伤害罪，犯罪手段卑劣，犯罪性质恶劣，完全符合《中华人民共和国刑法》第284条故意伤害罪的犯罪构成要件。申请人特依据《中华人民共和国刑法》和《中华人民共和国》之相关规定，请求贵局立案侦查，依法追究其故意伤害罪的刑事责任，维护社会的正常秩序和公民的合法权益。

此呈

洱源县公安局

申请人： 李 XX

20XX年XX月XX日生

附：犯罪嫌疑人李X X个人信息

李X X，男，白族，19XX年XX月XX日生生，云南省洱源县人，住洱源县凤羽镇XX村XX号，身份证号5329XXXXXX，联系电话1360872XXXX。

以上就是小编为大家介绍的立案申请书范本，从范本中可以得出，受害人需要在申请书中注明当事人基本信息，并写明立案申请事项，然后列出具体事实和依据，有相关证据材料也要在提交申请书中及时提供给公安机关，如果你对此还有疑问或者进一步的需求，可以咨询庭立方。