刑事自诉状

        自诉人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)

　　被告人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)

　　案由和诉讼请求：

　　(写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害;诉讼请求：一、要求依法追究刑事责任;二、要求赔偿损失×××元)

　　事实和理由：

　　(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据)

　　证据和证据来源(如有，应当写明证人姓名和住址)

　　此致

　　××××人民法院

　　自诉人：×××(签字或者盖章)

　　×年×月×日

　　刑事附带民事自诉状

自诉人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、 联系方式）

被告人：（同上）

案由：（罪名、赔偿）

诉讼请求：1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

事实和理由：（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。证据和证据来源，证人姓名和住址）

此致

　　××××人民法院

　　自诉人：×××(签字或者盖章)

　　×年×月×日